引言

• 头颈部鳞状细胞癌（HNSCC）复发或二次原发肿瘤治疗选择有限
• 适形放疗技术提高再照射治疗比，但再照射作用仍不明确
• 本指南提供复发HNSCC患者选择、治疗计划和放疗技术实用指导，排除鼻咽癌和罕见组织学类型

ReCOG专家制定的指南

• 指南制定过程：核心专家起草初稿，多次修订后国际专家小组投票，最终由相关国际科学协会认可
• 共识水平：31条临床实践声明中24条（77%）达成高度共识（≥85%同意）

患者选择

• 选择因素：考虑肿瘤相关、患者相关和技术因素，审查先前放疗计划和剂量分布
• 预后评估：Ward等人的递归分割分析（RPA）将患者分为三类
• 共识建议：回顾先前放疗计划；6个月内复发一般不建议再照射；6 - 12个月复发高度选择病例可考虑；RPA I类高危患者术后可考虑再照射；R0切除可能性低时可考虑再照射；RPA III类患者一般不建议根治性再照射

头颈部鳞状细胞癌再照射的结果

常规分割再照射：历史数据

• 多项历史2期和3期试验评估3D常规分割再照射，不同试验结果不同，较长间隔放疗与更好结果相关

IMRT在常规分割再照射中的作用

• IMRT使再照射剂量分割方案接近初次治疗，大样本回顾性队列显示结果较好，严重毒性低于历史3D系列

立体定向再照射

• 多项非随机2期试验和回顾性队列报告SBRT再照射结果，毒性与部位相关

SBRT与常规分割IMRT比较

• 多机构回顾性研究显示，RPA II类患者IMRT 2年总生存率优于SBRT，小体积复发SBRT与IMRT总生存率无显著差异

其他再照射技术

• 近距离放疗：适用于小体积可及HNSCC，部分病例效果良好
• 质子治疗：可改善周围健康组织保护，部分研究显示有良好控制率和可接受毒性

靶区勾画和治疗剂量

靶区勾画

• 根治性再照射：推荐至少一次增强CT，5mm GTV到CTV边缘合适
• 术后再照射：靶区基于影像、手术报告和病理，高危CTV勾画规则与初次照射相同
• 选择性颈部照射：不建议，不改善总生存率且增加毒性

剂量

• 常规分割IMRT：根治性再照射66Gy以上改善局部控制和总生存率；术后再照射60Gy常用
• 立体定向体部放疗：建议约40Gy分5次照射
• 适形调强放射治疗（IMRT）：根治性再照射剂量≥66 Gy可改善局部区域控制和总生存，超分割照射未改善结局；术后再照射剂量对局部区域控制和总生存无明显影响，超分割照射2年3级以上晚期效应发生率更高
• 立体定向体部放疗（SBRT）：不同机构剂量差异大；5次分割照射35 - 45 Gy可提高局部控制率和总生存率，推荐5次分割40 - 50 Gy；6次分割照射36 Gy（85%等剂量线）也合适

实际工作流程和剂量累积考虑

剂量累积关键共识

• 可用时，应检索并整合既往放疗数据到再照射计划
• 可用时，使用可变形图像配准并严格质量保证
• 危及器官累积剂量用EQD2表示，选用合适α/β值
• 可行时，进行体素级三维EQD2求和以指导治疗计划
• 无变形剂量求和或配准不佳时，保守手动添加危及器官点剂量可接受

剂量累积情况

• 复杂且未完全标准化，缺乏标准化流程和自动EQD2转换工具，需手动操作，多中心研究显示危及器官累积剂量估计存在显著观察者间差异
• 需临床判断，尤其涉及关键系列器官最大剂量时

毒性和危及器官剂量限制

总体情况

• 严重晚期毒性仍是主要问题，毒性模式因复发部位而异，需平衡肿瘤获益与并发症风险
• 讨论局部控制与毒性的权衡并与患者沟通，必要时可超过危及器官剂量限制，但需沟通和记录风险

恢复建模

• 正常组织可能部分恢复，但无量化模型；国际建议谨慎应用恢复因子，证据不足时，高危危及器官累积剂量应累加

危及器官相关情况

颈动脉

• 累积EQD2＞120 - 125 Gy（α/β = 2）增加颈动脉破裂风险，应尽量避免
• 颈动脉包绕＞180°和既往溃疡会增加破裂风险

下颌骨

• 累积EQD2＞114 - 119 Gy时，放射性骨坏死风险显著增加，风险还与高剂量子体积、分次剂量、牙齿状况和创伤有关

脊髓和脑干

• 无前瞻性验证时，应用恢复因子需谨慎并记录
• 可行时，脊髓累积EQD2 D0.1 cc ≤ 50 Gy、脑干 ≤ 55 Gy为目标
• 必要时，可根据情况接受稍高累积阈值（脊髓~60 Gy、脑干表面＜60 Gy）

功能毒性

吞咽困难和管饲依赖

• 是最具致残性的晚期毒性之一，再照射时2级以上吞咽困难发生率为3% - 33%
• 再治疗时咽缩肌平均剂量与吞咽困难相关

牙关紧闭和牙科并发症

• 也会发生，影响咀嚼、口腔卫生和生活质量，IMRT或质子治疗中，吞咽困难和牙关紧闭仍是常见晚期毒性

讨论

不同情况共识差异

• 患者选择：临床挑战情况中再照射净获益存不确定性，需多学科决策和个体化方法
• 靶区勾画和剂量处方：技术实践差异大、高级别证据少，需根据情况调整，不同照射方式剂量选择有分歧
• SBRT：剂量分割方案、治疗意图和解剖考虑差异大，需灵活调整剂量
• 脊髓和脑干累积剂量限制：对阈值保守性、再治疗间隔和组织恢复建模作用等观点分歧大

治疗顺序决策

• 免疫检查点抑制剂应用增多，再照射与全身治疗顺序需个体化决策，无随机数据指导，应多学科讨论并结合患者意愿

结论

• ReCOG倡议提供多方面关键临床实践声明，支持实用、个体化决策，考虑临床情况异质性

搜索策略和选择标准

搜索策略

• 检索2000年1月1日至2025年12月31日PubMed相关文献
• 结合MeSH词和自由文本关键词，补充作者个人文献和参考文献列表文献

纳入标准

• 前瞻性和回顾性临床研究、汇总分析、系统评价、meta分析、共识或指南文件

排除标准

• 良性疾病研究、会议摘要、非同行评审材料、无临床相关性技术或建模研究、小病例系列（< 8例）
• 根据原创性、相关性和适用性生成最终参考文献列表，为每个推荐分配证据级别